作者： 吳斯旻

(資料圖片)

村醫(yī)吳華（化名）想好了，如果這個月“在村衛(wèi)生室看門診不能使用醫(yī)保報銷”的問題還不能解決，他就要向縣衛(wèi)健部門“再催一催”。

吳華今年57歲，家在河南中南部某縣。上世紀八十年代末，剛剛初中畢業(yè)的吳華接替了其姑父的工作，成為當時村醫(yī)療站的一名赤腳醫(yī)生。迄今，吳華工作已滿38年。眼看著三個孩子都考上大學，自己距離退休越來越近，他越發(fā)焦慮村醫(yī)的待遇和保障問題。

吳華所在的鄉(xiāng)，大多數(shù)村衛(wèi)生室至今還沒有被納入醫(yī)保支付的定點名單，村民診療仍需自費。近年來，在交通便利后，“村民看病問藥總愛往鎮(zhèn)上跑”，這讓吳華苦惱不已。

改變正在發(fā)生。6月1日，河南發(fā)布全國首個地方性的健康促進條例。其中明確，對緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)療保險基金總額付費，強化總額預算管理，建立結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制。

村衛(wèi)生室是農(nóng)村醫(yī)療的“最后一公里”，但近年來，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作重心正向基本公共衛(wèi)生服務傾斜，診療能力則被忽視和削弱。“醫(yī)保政策不支持，診療收入就沒法提高。”吳華說。

陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才對記者表示，村衛(wèi)生室基藥的使用也與基藥是否在醫(yī)保目錄內(nèi)密切相關。未來如果繼續(xù)把基本藥物使用情況與村衛(wèi)生室實施基本藥物制度補助資金掛鉤，村醫(yī)將處于“兩難境地”——不用基藥影響補助，使用不在醫(yī)保目錄內(nèi)的基藥，醫(yī)保不予支付。

今年以來，為了維護村醫(yī)隊伍的穩(wěn)定，推進農(nóng)村分級診療，中央和地方頻頻下發(fā)改善村醫(yī)收入和保障機制、增進村醫(yī)服務質(zhì)量的文件，但多地村醫(yī)、基層管理人員和醫(yī)改專家告訴記者，由于處方和診療權沒有完全下放、醫(yī)保制度的報銷規(guī)定還不健全，籌資支付的渠道、方式和能力整體有待優(yōu)化，加之部分地區(qū)財政撥款落實不到位，目前，村醫(yī)的生存和發(fā)展狀況依然堪憂。

“農(nóng)村的基層衛(wèi)生服務發(fā)生在村衛(wèi)生室，廣大的村民，特別是弱勢人群更容易獲得，村醫(yī)隊伍的穩(wěn)定性和服務水平的提升關乎衛(wèi)生服務領域的公平性。目前，村醫(yī)隊伍后繼無人，村醫(yī)工作能力和服務質(zhì)量等問題還很突出。”中國-蓋茨基金會農(nóng)村基本衛(wèi)生保健項目戰(zhàn)略指導委員會成員、蓋茨基金會高級項目官及高級政策顧問汪宏在接受第一財經(jīng)采訪時稱。

怎么改變？汪宏表示，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務要有穩(wěn)定的投入機制。通過進一步改革基層衛(wèi)生服務的籌資和支付方式，因地制宜地探索醫(yī)保資金購買基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務的可行方式，探索整合基本公共衛(wèi)生服務基金和醫(yī)保基金，建立整合型的按人頭支付方式，實現(xiàn)“村民能承受、村醫(yī)不虧本、醫(yī)保不出險”的三方共贏的籌資與支付機制。

公衛(wèi)經(jīng)費到付率不足

“這三年，拿到一份錢，但要干兩類活，操四份心。”吳華說。

“一份錢”是一般性醫(yī)療服務收入。“兩份活”則是在前述一般性醫(yī)療服務基礎上，加上政府基本公共衛(wèi)生服務項目；此外，還需要顧及硬件設備的老化維修和每季度一次的基礎公共衛(wèi)生服務考核以及其他常規(guī)和突擊檢查，故而需要“操四份心”。

在正常年份，基本公共衛(wèi)生服務補貼是村醫(yī)收入的最主要來源。2022年，中央財政下達基本公共衛(wèi)生服務補助資金685億元，下達基本藥物制度補助資金91億元。但多地村醫(yī)、縣衛(wèi)健體系人員告訴記者，長期以來，中央補助資金落實到地方層面，均存在被稀釋的問題，乃至因資金滯留，導致村醫(yī)的工資減少。

吳華算了筆賬：村里2680多人，配有三名村醫(yī)，2020、2021和2022年基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費人均財政補助標準分別為74元、79元和84元。按人頭計算補貼，只要經(jīng)費能夠按時發(fā)放，加上基本藥物補貼等其他補貼，村醫(yī)每年每人可以拿到2萬左右，如果再算上一般診療收入，“還能維持發(fā)展”。

但新冠疫情暴發(fā)后，更多地區(qū)財力吃緊，在基本公共衛(wèi)生服務領域的資金撥付速度也因此趨緩，吳華遭遇的“基本公共衛(wèi)生的補助標準提高了，但村醫(yī)實際獲得感減少”的現(xiàn)象，并非個例。

“在制度設計上，出于穩(wěn)定村醫(yī)隊伍的需要，近五年來，國家政策正在不斷加大對鄉(xiāng)村醫(yī)生在基本公共衛(wèi)生資金分配上的傾斜，但激勵效果仍取決于資金到付率情況。”河南宜陽縣衛(wèi)健委副主任劉跟黨對記者表示。

劉跟黨調(diào)研了解到，目前，確有一些縣存在公衛(wèi)補貼滯留、緩發(fā)的情況。“每年村醫(yī)的公衛(wèi)經(jīng)費分季度按比例發(fā)放。依照規(guī)定，一季度一般需要發(fā)放75%。新冠疫情以來，縣里如果能在年內(nèi)完成公衛(wèi)補貼發(fā)放計劃，就很不容易了。”

汪宏提到，基本公共衛(wèi)生服務是中央與地方共同財政事權。越是經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)，中央財政的占比越大。但也正是因為地方對中央轉(zhuǎn)移支付的依賴，在財力吃緊、地方管理效率較低的情況下，村醫(yī)保障就成了問題。

現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務支出責任實行中央分檔分擔，五檔中有三檔中央分擔比例達到或超過五成。其中，甘肅、廣西、貴州等12個省（自治區(qū)、直轄市），中央分擔80%；河北、河南、安徽等10個省，中央分擔60%；遼寧、福建、山東3個省，中央分擔50%。

甘肅省衛(wèi)健委2019年公布的《關于2018年度國家基本公共衛(wèi)生服務項目績效評價情況的通報》顯示，一些縣區(qū)資金撥付進度緩慢，資金到位率低。有的地區(qū)截至當年4月份仍有超900萬元未下?lián)埽?50萬元沒有下達計劃。多地撥付村衛(wèi)生室的補助僅為預算資金的8%~30%。其中，天水市秦州區(qū)、甘谷縣抽查機構截至2018年12月31日，人均到位資金最高的只有41.54元。

對于前述問題背后的原因，甘肅省衛(wèi)健委揭示了三點：其一，受績效評價時間、結果應用等因素影響；其二，部分地區(qū)村醫(yī)基本公共衛(wèi)生服務能力較低，將服務數(shù)量與資金撥付掛鉤后，村醫(yī)承擔基本公共衛(wèi)生服務項目任務量不足；其三，部分縣區(qū)財務制度執(zhí)行管理不嚴格，存在不合規(guī)支出現(xiàn)象，將基本公共衛(wèi)生服務項目資金撥付至專業(yè)機構、縣級醫(yī)院等非基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用。

與此同時，2017年，中央出臺文件規(guī)定40%左右的基本公共衛(wèi)生服務任務交由村衛(wèi)生室承擔。截至目前，河南、貴州等省份已經(jīng)將村衛(wèi)生室承擔的服務比例提高到了50%。

村醫(yī)的公衛(wèi)補助是多勞多得，村醫(yī)任務量提高，意味著補貼配置比例也相應增加。但覆蓋人群減少，可能會稀釋村醫(yī)的獲益。過去幾年，隨著城鎮(zhèn)化和人口流動增加，加之“機構全覆蓋”的剛性要求，一些村醫(yī)“按人頭”拿到的政府補助總額因服務人口總量較少或減少而下降。

“村里人口不足500，半做村醫(yī)半干農(nóng)活養(yǎng)家。”北方某村村醫(yī)表示。

“老的退不出，新的留不住”

根據(jù)汪宏觀察，目前，村醫(yī)隊伍不穩(wěn)定背后，與中國基層衛(wèi)生服務的籌資和支付體制不完善相關，后者又可具體分為三點：

第一，基層衛(wèi)生服務的資金是不足的，讓保障機制難以落地；第二，資金費用雖然分配到基層衛(wèi)生服務，但是公平性存在一定的問題；第三，激勵和約束機制的不協(xié)調(diào)，資金的激勵機制和資金的碎片化較為嚴重，激勵機制有時候甚至出現(xiàn)扭曲，導致在鄉(xiāng)村兩級基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中，資金和資源配置可能構成競爭而非合作關系，影響村民在基層獲得高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

河北村醫(yī)老李對“約束多，激勵少”也深有體悟。“每季度一次的公衛(wèi)考核，如果不合格，公衛(wèi)補貼中的績效部分會受到影響。此外，還有一些抽檢。檢查的部門也不一定相同，但內(nèi)容往往有重疊。對于我們在檢查中反映的如維護經(jīng)費沒到位等問題，遲遲沒有反饋。”

近年來，多省份針對農(nóng)村疾病譜系變化和更高層次的防治需求，額外增加了新的公共衛(wèi)生服務項目，并細化了對村醫(yī)的考核內(nèi)容，從機制上保障村醫(yī)待遇水平的提高。

比如，根據(jù)福建省財政廳和衛(wèi)健委在去年年底聯(lián)合發(fā)布的《福建省基本公共衛(wèi)生服務補助資金管理辦法》，該省“基本公共衛(wèi)生服務項目”在原12大類內(nèi)容基礎上，新增“老年健康與醫(yī)養(yǎng)結合”等8項其他基本公共衛(wèi)生服務內(nèi)容。

該辦法明確，對于“其他基本公共衛(wèi)生服務”，省級財政在統(tǒng)籌中央資金的基礎上，根據(jù)各地具體項目工作任務量、補助標準和績效因素等安排補助資金。某市縣（省級項目實施單位）應撥付資金=某項基本公共衛(wèi)生服務任務數(shù)×補助標準，同時綜合考慮績效評價因素確定。

但在相關項目落地過程中，村醫(yī)“無酬服務”亦有可能發(fā)生。

吳華告訴記者，村衛(wèi)生院需要按照服務簽約名單，給高血壓、糖尿病等常見病患者開展健康服務。但實際服務量多于補貼額中的“人頭數(shù)”。這是因為，在當?shù)兀l(wèi)撥款是通過有關部門“先確定‘盤子大小’，再按每村人口多少比例分配”。所以，他們村此前被分配了120個服務名額，但村里實際患者人數(shù)明顯更多。

除了激勵機制，保障則是村醫(yī)的另一關切。

劉跟黨告訴記者，針對鄉(xiāng)村醫(yī)生因在“編制外”，而無法繳納“五險一金”和養(yǎng)老保險金，沒有晉升渠道等問題，近年來，“鄉(xiāng)聘村用”成為農(nóng)村地區(qū)的常見解決辦法。然而，在實際招募中，村醫(yī)往往被“卡在了條件上”。

劉跟黨說，通常情況下，“鄉(xiāng)聘村用”需要符合二道“門檻”，一是村醫(yī)年齡規(guī)定在45歲以下；二是取得執(zhí)業(yè)資格為執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師。后者在地方崗位培訓經(jīng)費到位的背景下，可以通過上級醫(yī)療衛(wèi)生機構組織培訓加以解決，但前者與養(yǎng)老險繳費需繳滿15年相關，是剛性約束。

《2022中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》顯示，2021年全國鄉(xiāng)村醫(yī)生中，年齡在45歲及以上的占比近八成。其中，45~54歲的占比34%，55~59歲的占比12.1%，60歲及以上占比28.8%。

僅年齡這一檔，2021年僅約1/4的村醫(yī)符合“鄉(xiāng)聘村用”招聘要求。

老齡化的加深還與“老的退不出，新的留不住”現(xiàn)況有關。

一名長期關注基層醫(yī)療事業(yè)的醫(yī)改專家告訴記者，多年以來，多地鄉(xiāng)村醫(yī)生流失率嚴重。但老一輩的鄉(xiāng)村醫(yī)生往往不在流失率指標的分子之中，養(yǎng)老機制的不完善制約他們的退出。

記者調(diào)研結果與之類似。截至目前，安徽、江西、河南、青海等省份對在村衛(wèi)生室連續(xù)工作10年以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生每人每月給予不低于300元的養(yǎng)老補助等。但安徽和河南多地“60后”村醫(yī)告訴記者，盡管村醫(yī)可以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本養(yǎng)老保險，但實際參保者寥寥。大多數(shù)村醫(yī)在退休后，除了300元的政府養(yǎng)老補助，沒有其他保障，所以他們往往選擇繼續(xù)堅持。

而在中青年鄉(xiāng)村醫(yī)生流失的背后，前述醫(yī)改專家認為，存在薪酬待遇、工作中“水土不服”等多方面因素。

截至2021年年底，全國平均每個村衛(wèi)生室年診療量僅有2239人次，這意味著每天僅有6個患者就診。

6月6日午間，在接受第一財經(jīng)采訪時，吳華已經(jīng)半天沒有遇到患者了。“現(xiàn)在是診療淡季。收入經(jīng)常一天不過百。”

“如果村醫(yī)月收入可以足額發(fā)到5000元，那么我們也可以勸說一些村醫(yī)留下來發(fā)展了。”一名中部地區(qū)某村村支書對記者表示。

“水土不服”則是因為供需錯配。前述醫(yī)改專家解釋說，一方面，該類人才自身職業(yè)發(fā)展、專科能力提升的需求或與實際不符；另一方面，在農(nóng)村地區(qū)，村民對于“老醫(yī)生”的信任程度更高，對于年輕醫(yī)生和新技術的使用存在一定認知偏見。

安徽某醫(yī)學專科院校預防醫(yī)學專業(yè)副教授對記者表示，村衛(wèi)生室問診量不多，病人臨床癥狀處理簡單，這不符合醫(yī)學生從校園走向工作崗位后，積累臨床經(jīng)驗和增加專科能力的訴求。

為了增加村衛(wèi)生室崗位對醫(yī)學畢業(yè)生的吸引力，劉跟黨所在縣去年采取的辦法是以縣醫(yī)共體的名義招聘，并明確基層人才的雙向流動機制。“但崗位依然沒招滿，最終3名留下來了。”

定向培養(yǎng)是另一種增加村衛(wèi)生室“新鮮血液”的辦法，但記者了解到，較長的簽約時間讓一些原本有意愿回家鄉(xiāng)發(fā)展的醫(yī)學畢業(yè)生躊躇不定。

比如，根據(jù)5月中旬浙江省衛(wèi)健委發(fā)布的《浙江省基層衛(wèi)生人才定向培養(yǎng)管理辦法（試行）（征求意見稿）》，定向培養(yǎng)人員完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或助理全科規(guī)范化培訓后，按照協(xié)議到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務不少于5年，規(guī)范化培訓時間不計入服務年限；在服務期內(nèi)，定向培養(yǎng)人員不得因個人原因，提出提前解除聘用合同的要求。

如何破局

近年來，劉跟黨和他的同事一直在思考一個問題：村衛(wèi)生室和村醫(yī)減少或不足，是目前存在的客觀事實，如何讓農(nóng)村基層群眾還能保質(zhì)保量地獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務？

去年一項工作的進展讓他們看到了希望。這項工作是通過打破行政縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務資源配置的思路，將幾個區(qū)位相鄰，都因老村醫(yī)退休后，逐漸無人接管而走向“死亡”的村衛(wèi)生室進行合并，重新選址、擴建，形成占地100多平方米的“聯(lián)合村衛(wèi)生室”，劃歸鄉(xiāng)衛(wèi)生院管理。

此后，對于符合條件的村醫(yī)，改由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接聘用，身份由個體轉(zhuǎn)變?yōu)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院員額管理人員。這些“鄉(xiāng)管村用”的村醫(yī)還將和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務人員一起，共同組建“家庭醫(yī)生團隊”。“家庭醫(yī)生團隊”中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生需要定期下派到“聯(lián)合村衛(wèi)生室”，駐點開展工作。

據(jù)劉跟黨介紹，這項工作是在“河南城鄉(xiāng)居民健康簽約服務試點”基礎上推行的“地方性策略”。按照河南省的最新要求，簽約醫(yī)生團隊向簽約居民提供約定的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，收取簽約服務經(jīng)費等補助。該筆費用通過基本藥物補助、簽約服務付費和基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費等籌資渠道合并解決。每個簽約對象的服務經(jīng)費由鄉(xiāng)村兩級機構對半分配。如果足額發(fā)放，村醫(yī)人均政府撥款（基本公共衛(wèi)生服務補貼、基藥補貼和簽約服務經(jīng)費）總額達56元。

“但要想前述要求從理論變成實際，有兩個前提，一是推進村衛(wèi)生室產(chǎn)權公有和實現(xiàn)醫(yī)保在基層的廣覆蓋，二是保障鄉(xiāng)、村兩級人員在任務量與經(jīng)費分配上的對等。”劉跟黨說。

同省份的吳華也提到，將更多符合條件的村衛(wèi)生室等納入門診統(tǒng)籌定點，并以此提升診療收入，是他們縣村醫(yī)目前最大的訴求。

6月1日，《河南省基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進條例》正式實施，其中明確，對緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)療保險基金總額付費，強化總額預算管理，建立結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制。

6月6日，湖南省衛(wèi)健委、醫(yī)保局亦公開承諾，預計在今年8月底前，會實現(xiàn)將符合條件的村衛(wèi)生室全部納入醫(yī)保定點范圍。

除河南、湖南兩省之外，今年以來，山東、江西、貴州等省份下轄地區(qū)也圍繞拓展農(nóng)村基層的醫(yī)保門診保障范圍、便利醫(yī)保結算條件等方面做出新部署。

貴州習水縣提出，在推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革中，優(yōu)化調(diào)整村衛(wèi)生室醫(yī)保支付政策，取消網(wǎng)絡費，新增一般診查費補助2元、取消5%的質(zhì)量保證金，門診報銷由原來的90%提高到95%，由醫(yī)保基金對家庭醫(yī)生簽約補助3元。

在多地優(yōu)化村衛(wèi)生室醫(yī)保支付政策的同時，國家相關頂層設計也已經(jīng)出臺。

今年2月，《關于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》發(fā)布。其中提到，要加大醫(yī)保基金支持力度。對緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)保基金總額付費。建立結余留用、合理超支分擔機制。積極通過鄉(xiāng)村一體化管理實現(xiàn)村衛(wèi)生室醫(yī)保結算，在有條件的地方支持將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理。

汪宏表示，推進醫(yī)保門診統(tǒng)籌，合理提高醫(yī)保基金對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構的總額控制指標，并逐步提高縣域內(nèi)醫(yī)保基金用于鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構的比例，這些將有利于醫(yī)保資金更合理地配置和使用。

汪宏說，首先，通過診療下沉，基層首診，有利于避免不必要的資源浪費，實現(xiàn)醫(yī)保總額控制。其次，當醫(yī)保留有結余后，基于家庭醫(yī)生制度，可以通過對結余資金的二次分配，進一步提升鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)務人員績效收入。最終，當這樣的收入機制打通后，村醫(yī)收入水平和服務的積極性能夠得到顯著提升，在村民對基層就診產(chǎn)生依賴和信任后，基層的醫(yī)療服務體量也會得到保障。

“難點在于村醫(yī)處方受限多，可以使用的藥品太少。”徐毓才對第一財經(jīng)表示，即便村衛(wèi)生室被納入醫(yī)保定點機構，醫(yī)療服務范圍沒有得到延伸和擴充，村醫(yī)收入實際提升空間也很有限，并將制約村醫(yī)臨床能力的提升和村醫(yī)的職業(yè)吸引力。“放權是破題的關鍵。”

根據(jù)《處方管理辦法》的規(guī)定，只有經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，才能在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權。但截至2021年，我國村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師共475824人，占人員總數(shù)的三成左右。上述《意見》也提到，要探索在鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構賦予公共衛(wèi)生醫(yī)師處方權。

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